FREEMIND CONSULTANCY - Intake Form

İsim(*)

Invalid Input

Cinsiyet

Kadın Erkek Invalid Input

Doğum Tarihi(*)

/ / Invalid Input

Adres

Invalid Input

Şehir

Invalid Input

Ev Telefonu

Invalid Input

Eyalet

Invalid Input

Posta Kodu

Invalid Input

Cep Telefonu

Invalid Input

E-posta

Invalid Input

Acil Durumlarda İrtibat Kişisi

Invalid Input

Telefonu

Invalid Input

Seninle olan İlişki Biçimi

Invalid Input

Bize Yönlendiren Kişi/Kurum

Invalid Input

Çalışıyor musun

Invalid Input

Nerede

Invalid Input

Ünvan

Invalid Input

Danışmanlıkla İlgili Geçmişiniz

Daha önce danışmanlık hizmeti aldınız mı

Invalid Input

Sebebi

Invalid Input

Bu randevu talebinizin sebebi

Invalid Input

Mevcut kaygılarınız nelerdir

Invalid Input

Herhangi bir ilaç alıyor musunuz

Hangi ilaç

Invalid Input

Neden

Invalid Input

Hiç intihar etmeyi düşündünüz mü ya da teşebbüs ettiniz mi

Invalid Input

Ailenizde veya arkadaşlarınız arasında intihar etmeyi düşünen ya da girişimde bulunan oldu mu

Invalid Input

Evet ise kim

Invalid Input

Pozitif yönleriniz nelerdir

Invalid Input

Herhangi bir engelliliğiniz varsa bu bölümü de doldurunuz lütfen

Ne tür bir engeliniz var

Invalid Input

Engelli olduğunuzu gösteren herhangi bir belge var mı

Invalid Input

Varsa belgeniz hangi Kurumdan

Invalid Input

(Örneğin: Doktor, Terapist, Psikiyatrist, Psikolog, Okuldaki Özel Eğitim Programı)

Kişisel Geçmişiniz

Herhangi bir ilişkiniz var mı

Invalid Input

Var ise ne kadar süredir

Invalid Input

Aile Doktorunuzun İsmi

Invalid Input

İlçe/Şehir

Invalid Input

Eyalet

Invalid Input

En son ne zaman doktorunuza gittiniz

Invalid Input

Ne sebeple

Invalid Input

Şimdi veya geçmişte sizi düşündüren sağlık sorununuz oldu mu

Invalid Input

Hangisi

Invalid Input

Hiç hastaneye yatırıldınız mı

Invalid Input

Tarihleri

Invalid Input

Neden

Invalid Input

Size özel birini kaybettiniz mi

Invalid Input

Kim

Invalid Input

Ne zaman

Invalid Input

Alkol veya Uyuşturucu Kullanımı (Dürüst olabilirsiniz bu bilgi gizli tutulacaktır.)

Alkol kullanıyor musunuz

Invalid Input

Ne sıklıkla

Invalid Input

Aşağıdakileri Kullanma Sıklığınız Nedir

Esrar

Invalid Input

Çatlak/Çıtırtı

Invalid Input

Kokain

Invalid Input

Sakinleştiriciler

Invalid Input

PCP

Invalid Input

LSD

Invalid Input

Eroin

Invalid Input

Spice

Invalid Input

Coşku Vericiler

Invalid Input

Aile Geçmişi

İsim

Invalid Input

Akrabalık Derecesi

Invalid Input

Cinsiyet

Invalid Input

Yaş

Invalid Input

Eğitim/Geçim Aracı/Mesleği/Ölü/Sağ

Invalid Input

Anne babanız birlikte mi

Invalid Input

BoşanmaTarihi/Ayrılık Tarihi

Invalid Input

Askerlik ve Eğitim

Askere gittiniz mi

Invalid Input

Ne zaman

Invalid Input

Hangi Alanda

Invalid Input

Herhangi bir kolej veya okul

Invalid Input

Ne zaman

Invalid Input

Nerede

Invalid Input

Belirtmek İstediğiniz Başka Husus Var mı

Belirtmek İstediğiniz Başka Husus Var mı

Invalid Input

Size Gizlilik Taahhüdümüz: Gizliliğiniz yasalarca korunmaktadır, ayrıca bilgilerinizi danışma ofisinde paylaşırken kendinizi güvende hissetmeniz de bizim için çok önemlidir. Sadece yasal hakkı ve ihtiyacı olan kişiler bilgilerinizi görebilir. Bize yazılı olarak izin vermediğiniz sürece, bilgilerinizi yalnızca tedavi, ödeme, günlük iş ve işlemlerimiz amacıyla veya yasaların gerektirdiği durumlarda ifşa edeceğiz.

Danışan Onayı

Aşağıyı imzalayarak Freemind Danışmanlık Merkezi'nin gizlilik politikasını ve danışman’ın mesleki açıklama beyanını okuduğumu ve anladığımı doğruluyorum.

Danışmanlıkla İlgili Geçmişiniz

Askerlik ve Eğitim

NEWSLETTER